잘 조절되지 않는 혈압에서 원인 질환을 찾아야 하는 이유
여러 항고혈압제를 복용해도 혈압이 목표에 이르지 않는 환자를 만나면, 약제의 수와 용량만 늘리기 전에 조절을 방해하는 원인을 다시 살펴야 한다. 측정 오류나 백의효과, 불규칙한 복약, 충분하지 않은 이뇨제 치료, 과도한 나트륨 섭취와 혈압을 높이는 약물은 실제 저항성 고혈압처럼 보이게 할 수 있다. 가정혈압 또는 활동혈압과 복약 상태를 확인하는 과정은 불필요한 검사를 줄이고, 원인 질환을 찾아야 할 환자를 구분하는 출발점이다.(2)
 

이차성고혈압중 내분비성 고혈압을 찾는 임상적 의미는 호르몬 이상에 따라 치료의 방향이 달라진다는 데 있다. 원발성 알도스테론증은 알도스테론 과다와 레닌 억제, 쿠싱증후군은 코르티솔 과다, 갈색세포종과 부신경절종은 카테콜아민 과다를 중심으로 평가한다. 원인이 확인되면 일반적인 혈압 조절에 더해 호르몬 작용을 겨냥한 치료나 수술 가능성을 검토할 수 있다. 따라서 선별검사의 목적은 검사 수치를 하나 더 얻는 것이 아니라 원인에 맞는 치료로 연결하는 것이다.(1,3,4)세 질환에 같은 선별 전략을 적용해서는 안 된다. 원발성 알도스테론증은 칼륨이 정상이어도 배제할 수 없으며, 2025년 Endocrine Society 지침은 모든 고혈압 환자로 선별 대상을 넓힐 것을 제안한다. 실제 시행 범위는 의료 여건과 자원을 고려하되 저항성 고혈압 등에서는 우선순위를 높여야 한다. 반면 쿠싱증후군은 진행하는 중심성비만, 달모양얼굴, 자색선조와 근위부 근력저하 같은 특징적 소견을, 갈색세포종은 발작성 두통과 두근거림 및 발한, 부신 종괴와 가족력 등을 바탕으로 검사 필요성을 판단한다.(1,3,4)
 

검사를 선택한 뒤에는 결과에 영향을 줄수있는 요인까지 관리해야 한다. 항고혈압제와 저칼륨혈증은 알도스테론과 레닌에, 스테로이드 노출과 동반질환은 코르티솔 평가에, 채혈 자세와 스트레스는 메타네프린 측정에 영향을 줄 수 있다. 검사 정확도를 높이려는 약물 조정이 혈압 조절을 악화시키지 않도록 하고, 경계치나 임상상과 맞지 않는 결과는 재검 또는 전문 평가로 확인해야 한다.(1,3,4)
 

이 원고에서는 먼저 이차성고혈압중 내분비성 고혈압 과 기본 평가 항목을 정리하고, 세 질환별로 의심해야 할 임상 단서와 첫 선별검사, 검사 전 약물 및 채혈 조건, 결과 해석의 함정을 살펴본다. 이어 신속한 전문의 의뢰와 응급 전원이 필요한 상황을 구분하고, 개원가에서 검사 결과와 진료 정보를 어떻게 전달할지 제시한다. 핵심은 모든 환자에게 같은 검사를 일괄 시행하는 것이 아니라, 질환별 선별 범위와 환자의 위험도를 고려해 원인 진단과 치료를 끊김 없이 연결하는 데 있다.

일차성 알도스테론증( Primary Aldosteronism)
정상 칼륨에 가려진 알도스테론 과다를 찾아야 한다2025년 Endocrine Society 지침은고혈압환자중 일차성 알도스테론증의 빈도가 5-14% 로 높아 검사여건이 허용되면 모든 고혈압 환자에게 aldosterone과 renin을 이용한 일차성 알도스테론증 선별을 제안한다.(1) 개원가에서는 저항성 고혈압, 자발성 또는 이뇨제 유발 저칼륨혈증, 조기발병·중증 고혈압, 부신 우연종, 수면무호흡, 설명되지 않는 심방세동이 있으면 우선순위를 높인다. 일차성 알도스테론증 환자의 상당수는 칼륨이 정상이므로 정상 칼륨만으로 배제할 수 없다.
 

알도스테론과 레닌을 함께 읽어 자율 분비의 단서를 찾는다오전에 앉은 자세로 채혈하고 검사 전 며칠간 나트륨을 과도하게 제한하지 않는다. 혈청 칼륨을 함께 측정한다. 저칼륨혈증은 aldosterone을 낮춰 위음성을 만들 수 있다. 칼륨을 교정한 뒤 다시 검사한다. 억제된 renin, 부적절하게 높은 plasma aldosterone concentration, 상승한 aldosterone renin ratio를 함께 판단한다. 면역측정법에서 PAC 10 ng/dL 이상, PRA 1 ng/mL/h 이하, ARR 20 초과는 참고 기준이며 검사법·단위·기관 기준에 따라 달라진다.(1)

일차성 알도스테론증 선별검사시행전 미네랄코티코이드수용체 길항제 를 제외한 대부분의 항고혈압제는 중단하지 않는다. 현재 약물과 채혈 조건을 기록한 상태로 먼저 검사하고, 사전확률과 결과가 맞지 않으면 안전한 조건에서 재검하거나 의뢰한다. 선별 양성 뒤 확진검사, 부신 CT와 부신정맥채혈, 수술 또는 미네랄코티코이드수용체 길항제 치료 선택은 전문 평가가 필요하다.(1)
 

쿠싱증후군( Cusching syndrome)
흔한 비만과 당뇨 속에서 코르티솔 과다의 특징을 가려낸다비만·당뇨병·고혈압은 흔하므로 이 세 소견만으로 쿠싱증후군을 무차별 선별하면 위양성이 늘어난다. 중심성비만, 달모양얼굴 넓은 자색선조, 쉽게 드는 멍, , 근위부 근력저하처럼 판별력이 높은 소견이 진행하거나, 젊은 연령의 골다공증·중증 고혈압·조절 불량 당뇨처럼 연령에 비해 이례적인 합병증이 있을 때 검사한다. 부신 우연종도 중요한 선별 대상이다.(3)
 

숨겨진 스테로이드 노출을 확인해야 검사 해석이 정확해진다
경구 스테로이드뿐 아니라 관절·피부 주사, 흡입제, 비강제, 연고, 한약과 건강보조제까지 확인한다. 외인성 스테로이드 사용이 있으면 내인성 쿠싱증후군 검사를 해석하기 어렵다.

한 번의 코르티솔 이상보다 반복되는 근거가 중요하다
무작위 혈청 코티솔 과 ACTH는 선별검사가 아니다. 첫 선별이 비정상이면 다른 권장 검사로 재확인하고 내분비내과에 의뢰한다.(3) 과음, 중증 우울증, 조절 불량 당뇨, 비만·수면무호흡, 급성 질환은 비종양성 고코르티솔혈증을 만들 수 있다. 경구 estrogen은 cortisol-binding globulin을 높여 
덱사메타손억제검사 위양성을 만들 수 있다. CYP3A4 유도제와 억제제는 덱사메타손 대사를 바꾸므로 복용약을 확인한다.
 

부신 우연종에서 덱사메타손억제검사 후 코티솔 이 1.8 mcg/dL를 넘는 경우에는 연령, 동반질환, ACTH 비의존성 여부를 포함해 mild autonomous cortisol secretion 가능성을 전문적으로 평가한다. 이 수치만으로 임상적 쿠싱증후군을 진단하지 않는다.

크롬친화세포종( Phechromocytoma) 
발작성 혈압 상승에서는 카테콜아민 과다의 근거를 먼저 찾는다발작성 두통·두근거림·발한은 대표적 단서지만 모든 환자에게 나타나는 것은 아니다. 발작성 또는 심하게 변동하는 고혈압, 부신 종괴, 크롬친화세포종, 가족력이나 유전증후군, 마취·수술·약물 투여 중 설명되지 않는 혈압위기가 있으면 선별한다.(4)

혈압위기의 징후가 보이면 검사보다 응급 대응이 먼저다
심한 두통과 발한, 흉통, 폐부종, 신경학적 증상, 고체온, 급격한 혈압 변동이 동반되면 카테콜라민위기 가능성을 고려해 응급실로 전원한다. 갈색세포종과 부신경절종이 의심되는 환자에게 베타차단제를 단독으로 먼저 투여하면 상대적으로 알파수용체 자극이 강해져 혈관수축상태가 악화되고 혈압이 더욱 상승하여 위기가 좀더 발생될 수 있다. 따라서 수술 전 준비는 경험 있는 팀에서 알파차단제를 10-14일정도먼저 시행하고 필요한 경우 베타차단제를 추가한다.(4)

호르몬 과다와 유전성의 단서는 전문 진료로 신속히 연결혈장 또는 소변 메타네프린 이 반복해서 상승하거나 기준상한치보다 현저히 높으면 신속한 전문 평가로 연결한다. 호르몬 기능이 의심되는 부신 종괴, 임신 중 의심 소견, 가족성·유전성 갈색세포종과 부신경절종가능성이 있는 경우에도 전문의에게 의뢰한다. 영상검사와 유전상담, 수술 전 차단치료는 관련 전문팀에서 함께 계획한다.(4)

검사 수치와 함께 채혈 조건을 전달해야 다음 판단이 정확해진다
발병 연령과 최고 혈압, 가정혈압 또는 활동혈압, 현재 약물과 변경 시점, potassium·creatinine·eGFR, PAC·renin·ARR의 단위와 채혈 자세, 코티솔 또는 메타네프린 검사법과 채혈 조건, 부신 영상 판독지, 발작 증상과 가족력을 함께 보낸다. 검사 전 조건을 공유하면 불필요한 재검을 줄일 수 있다.
 

결론
원인 진단과 안전한 검사로 치료의 방향을 정한다조절되지 않는 고혈압에서 필히 고려해야할 사항은 이차성고혈압중 내분비성 고혈압 을 배제하는 것이다. 일차성 알도스테론증 는 정상 칼륨에서도 놓치지 않도록 비교적 넓게 선별하고, 쿠싱증후군과 갈색세포종과 부신경절종은 특징적 임상 단서가 있을 때 정확한 전처치 조건으로 검사한다. 검사 때문에 심혈관·신장 보호 치료를 무리하게 중단하지 말고, 결과가 임상상과 맞지 않으면 안전하게 재검하거나 조기에 전문의와 협진한다.

References
1. Adler GK, et al. Primary Aldosteronism An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 
2025;110(9):2453-2495. doi:10.1210/clinem/dgaf284.
2. McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management 
of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 
2024;45:3912-4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178.
3. Nieman LK, et al. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome An 
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2008;93:1526-1540.
4. Lenders JWM, et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma 
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2014;99:1915-1942.
5. Young WF Jr, et al. Screening for Endocrine Hypertension 
An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev. 
2017;38:103-122.