혈당을 낮추는 처방에서 장기를 보호하는 처방으로
제2형 당뇨병 치료의 목표는 혈당 조절과 함께 심혈관질환 예방, 신장기능 보존, 체중 관리, 저혈당 최소화를 달성하는 
데 있다. 같은 당화혈색소(HbA1c)를 보이더라도 심부전이 있는 환자, 알부민뇨가 동반된 환자, 비만이 주요 문제인 환
자에게 적합한 약제는 달라진다.

초기 평가에서는 HbA1c와 함께 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD), 심부전, 만성콩팥병(CKD), 비만을 확인한다. 신장 
상태는 추정사구체여과율(eGFR)과 소변 알부민·크레아티닌비(UACR)를 함께 평가해야 한다. 저혈당 병력, 식사 규칙
성, 노쇠, 복약 부담과 비용도 처방에 반영한다.

내분비 진료에서 중요한 질문은 “어떤 약이 혈당을 가장 많이 낮추는가”와 더불어 “이 환자의 예후를 좌우하는 위험은 
무엇인가”이다. 이러한 관점에서 약제 선택, 병용치료, 신기능별 사용 원칙과 저혈당 예방을 정리한다.(1,2)

메트포르민, 여전히 출발점이지만 모든 환자의 필수 선행 단계는 아니다메트포르민은 혈당강하 효과, 낮은 저혈당 위험, 비용 측
면에서 중요한 초기 약제다. 주요 심장·신장 동반질환이 없고 금기나 불내약성이 없다면 우선 고려할 수 있다.그러나 심부전·CKD·ASCVD가 동반된 환자에서는 메트포르민을 충분히 사용한 뒤에만 다음 약제를 추가하는 순서를 고집하지 않는다. 해당 질환에서 이득이 입증된 SGLT2 억제제 또는 GLP-1 수용체작용제(GLP-1 RA)를 HbA1c 및 메트포르민 사용 여부와 독립적으로 고려한다.(1,2)

초기 HbA1c가 개인별 목표보다 약 1.5%포인트 이상 높다면 초기 병용치료를 고려한다. 반면 현저한 고혈당과 함께 체중 감소, 다뇨·다갈 또는 케톤증이 나타나면 인슐린 결핍과 급성 대사 이상을 평가하고 인슐린 치료를 우선 검토한다.(2)

Figure 1. 동반질환에 따른 제2형 당뇨병 약제 선택

심부전과 CKD에서는 장기 보호 효과를 먼저 살핀다심부전이 동반된 제2형 당뇨병에서는 심부전 이득이 입증된 SGLT2 억제제를 우선 고려한다. 박출률 감소 여부와 관계없이 해당 적응증의 근거를 확인해 선택하며, 처방 전 혈압, 체액 상태와 이뇨제 사용을 점검한다. 체액저류를 유
발할 수 있는 피오글리타존은 심부전 환자에서 피한다.(1,2)CKD에서는 eGFR 저하뿐 아니라 알부민뇨도 중요한 치료 신호다. SGLT2 억제제의 혈당강하 효과는 신기능이 저하되면서 감소할 수 있지만, 혈당강하 효과가 약해졌다는 이유만으로 신장 보호 목적의 치료를 중단해서는 안 된다. CKD 
지침상 eGFR 20 mL/min/1.73 m² 이상에서 시작을 권고할 수 있으나, 실제 처방은 성분과 적응증별 국내 허가사항에 따른다.(3)
 

GLP-1 RA 역시 해당 성분에서 입증된 신장·심혈관 이득을 고려해 선택할 수 있다. SGLT2 억제제를 사용하기 어렵거나, 사용 중에도 혈당·체중 목표에 도달하지 못한 경우 중요한 선택지가 된다.(2,3)

ASCVD와 비만에서는 약제별 근거와 체중 목표를 함께 본다ASCVD가 있거나 위험이 높은 환자에서는 심혈관 이득이 입증된 GLP-1 RA 또는 SGLT2 억제제를 고려한다. 두 계열의 우선순위는 심부전·CKD·비만의 동반 여부와 환자 선호에 따라 조정한다.
비만이 주요 치료 과제라면 GLP-1 RA 또는 GIP/GLP-1 이중작용제인 티르제파타이드를 고려한다. 다만 체중감량 효과와 심혈관·신장 사건 감소 효과는 구분해야 한다. 특정 성분과 용량에서 확인된 결과를 계열 전체에 동일하게 적용하지 않는다. 고령·노쇠 환자에서는 체중 감소량뿐 아니라 
식사량, 영양 상태와 근력도 함께 평가한다.(1,2)

병용치료, 약제를 추가하면서 기존 처방도 조정한다
SGLT2 억제제와 GLP-1 RA의 병용은 혈당과 체중 조절을 보완하고 동반질환의 위험을 함께 관리하기 위한 선택이다. SGLT2 억제제 사용 중 혈당·체중 목표에 도달하지 못하면 GLP-1 RA 추가를 고려하고, GLP-1 RA 사용 중에도 심부전이나 CKD가 확인되면 SGLT2 억제제의 필요성을 평가한다.(2,3)
병용치료에서는 기존 약제의 정리가 중요하다. GLP-1 RA 또는 티르제파타이드와 DPP-4 억제제의 병용은 추가 이득이 제한적이므로 권장되지 않는다. 인슐린이나 설포닐우레아를 사용 중이라면 현재 혈당, 식사량과 저혈당 병력을 기준으로 감량 필요성을 검토한다. 인슐린 결핍이 의심되는 환자에서는 무리한 인슐린 감량이나 중단을 피한다.(2)신기능 저하, ‘감량’과 ‘사용 가능 여부’를 구분한다

신기능이 저하된 환자에서는 약물 축적 위험, 혈당강하 효과의 변화와 장기 보호 목적을 구분해야 한다. 특히 SGLT2 억제제는 eGFR 감소에 맞춰 일률적으로 감량하는 약제가 아니다. 성분별 시작·유지 기준을 확인하는 것이 중요하다.(2,3)저혈당과 탈수를 막는 교육까지가 처방이다SGLT2 억제제와 GLP-1 기반 치료는 단독 사용 시 저혈당 위험이 낮지만, 인슐린이나 설포닐우레아와 병용하면 위험이 증가한다. 약제 추가·변경 후에는 자가혈당측정 또는 연속혈당측정(CGM)을 활용해 혈당 변화를 확인하고, 야간이나 결식 시 저혈당 여부를 점검한다.(1,2)\
SGLT2 억제제 사용자는 급성 질환, 구토·탈수, 장시간 금식 시 일시 중단이 필요할 수 있음을 교육한다. 혈당이 크게 높지 않더라도 오심·복통·호흡곤란이 있으면 케톤산증을 의심해야 한다. GLP-1 기반 치료는 낮은 용량에서 시작해 단계적으로 증량하고, 지속적인 구토나 현저한 식사량 감소가 나타나면 증량을 늦추거나 용량을 재평가한다.(1,2)