테스토스테론 생성은 시상하부-뇌하수체-고환 축에 의해 조절되며, 시상하부의 성선자극호르몬 방출호 르몬(GnRH)은 뇌하수체를 자극하여 성선자극호르몬(황체형성호르몬(LH)과 난포자극호르몬(FSH))을 생성한다. LH는 고환의 라이디히 세포에 작용하여 테스토스테론 생성을 자극하고, FSH는 테스토스테론 과 함께 정자 생성을 자극한다<그림 1>. 

성인 발병 성선기능저하증은 주로 나이가 들면서 발생하며, 낮 은 혈청 테스토스테론 수치로 인해근육감소증, 근력 약화, 지방 조직 증가, 피로, 의욕 저하, 우울증, 과민 성, 빈혈, 기억력 및 추론 능력 저하의 증상과 더불어 정자 수가 감소하게 된다. 발병 병소가 고환인 경우 일차성 성선기능저하증과, 시상하부 또는 뇌하수체의 장애로 발생하는 이차성 성선기능저하증으로 나 뉜다. 또한 기질적으로 고환이나 시상하부 및 뇌하수체가 망가지거나, 기능적으로는 시상하부-뇌하수 체-고환 축에 영향을 주는 약물 혹은 성인병인 당뇨병, 대사증후군, 심혈관 질환 등이 관련된다.

유병률

성선기능저하증의 유병률은 40대 0.1%, 70대 6~7.0%로 연령이 증가함에 따라 높아진다. 유럽남성노화연구(EMAS) 에서 40~79세 남성 3369명중 438명 (13.8%)이 성선기능 저하증이 있음이 밝혀졌다. 이들 중 375명(85.5%)이 시상 하부-뇌하수체 장애로 인한 이차성 성선기능저하증이었 다. 또 다른 연구에서는 990명의 성기는 장애 남성에서 359 명 (36%)이 성선기능저하증으로 밝혀졌고, 이들 중 301명 (83.8%)이 이차성 성선기능저하증이었다. 이차성 성선기능 저하증 환자중 11%에서만 원인 (수술, 유전자결함, 방사선 치료, 손상)이 밝혀졌으며, 나머지 89%에서는 원인을 특정 지을 수 없는, 즉 기능적 장애가 의심되었다.

이차성 성선기능 부전증을 촉발 하는 요인 

노화에 따른 영향이 매우 크겠지만, 비만증, 당뇨병, 고혈 압, 심혈관질환, 고지혈증, 천식/만성 폐쇄성 폐질환 및/또 는 전립선 질환, 폐쇄성 수면 무호흡증, 과 중중 질환등을 갖 고 있는 남성에서 성선기능저하증의 빈도가 높아진다. 스트 레스는 시상하부-뇌하수체-생식선 축의 기능 장애를 유발 할 수 있으며, 심리사회적 스트레스와 업무 관련 스트레스 도 테스토스테론 수치를 감소시킨다. 16 또한 치료 목적 혹은 오남용 되는 약물(예: 오피오이드, 글루코코르티코이드, 시메티딘, 삼환계 항우울제, 니코틴, 마리화나), 은 시상하부-뇌하수체-고환축을 억제하여 테스 토스테론 수치를 감소시킨다. 특히 고용량의 아나볼릭스테로이드를 사용한 남성에서는 복용 중단 이후에도 테스토스테론 수치가 거세 수준으로 떨 어지게 된다. 대표적인 예로 고용량 남성호르몬 주사의 남 용이 증가하고 있다. 

테스토스테론을 투여하면 음성 피드백 기전을 통해 시상하부 GnRH, LH, FSH 생성을 억제하여 남 성호르몬과 정자 형성이 저하된다. 3~4개월 사용후에는 고 환 위축과 정자 생성이 감소하여 희소/무정자증도 유발한 다. 테스토스테론 치료 중단 후 정자 생성 회복은 테스토스 테론 용량, 투여 기간, 개개인의 생식 능력 상태에 따라 다르 다. 271명의 남성을 대상으로 한 연구에서 정자 수가 2천만 개 이상으로 회복되는 데 걸린 3~4개월이었고, 6~7개월 만 에 정상 수준으로 회복된 남성은 46%에 불과했다.

 테스토스 테론 사용 전에 이미 생식 능력이 저하된 남성은 영구적으 로 무정자증 상태로 남는다. 남성 성선기능부전증에서 클로미펜 클로미펜은 배란 촉진제로 여성 불임치료에 사용되고 있다. 클로미펜은 시상하부에서 약한 선택적 에스트로겐 수용 체 조절제 (SERM)로 작용한다. 클로미펜은 여성 불임 치료 를 위해 FDA 승인을 받았으나 남성용으로 직접 승인된 약 물은 아니지만, 남성의 저테스토스테론증이나 남성 이차성 성선기능저하증과 같은 질환에 오프라벨로 처방되고있다.

 클로미펜 치료 중에는 GnRH 펄스의 빈도와 강도가 증가하 여 뇌하수체를 자극하여 더 많은 FSH와 LH를 분비하게 된 다. 결과적으로 고환에서 정자와 테스토스테론 생성이 자극 된다. 직접적인 테스토스테론 치료와 달리, 클로미펜은 신체 의 자연적인 호르몬 생성을 억제하지 않고정자 생성을 촉진 하기에 저테스토스테론 증상을 관리하면서도 생식능력을 유지하고자 하는 남성에게 적합한 선택이 될 수 있고, 경구 제제이기에 편리하다.

치료 시작시 25m을 하루에 한 번 경구 복용한다. 보통 투 여 4주후 테스토스테론 수치가 상승하게 된다. 2~3개월 내 에 테스토스테론 수치나 정자 수가 증가하지 않을 경우 50mg으로 증량 한다. 클로미펜 치료 기간은 개인의 필요와 반응에 따라 다르나 3개월에서 1년 동안 클로미드를 사용할 수 있으며, 임신에 성공한 후에는 치료를 중단한다. 클로미 펜은 부작용이 매우 적으며, 드물게 안면 홍조, 두통, 일시적 인 시야 흐림 등이 있다. 일부에서 복부 불편감이나 복부 팽 만감, 설사와 같은 위장 문제를 겪을 수도 있다.

클로미펜 임상 사용 결과 소개 

1. 26~33세의 젊은 환자 5명과 65세 이상의 환자 5명에게 8주 동안 하루 100mg의 클로미펜 투여:모든 환자에서 테스 토스테론 수치가 상승했으며, 특히 젊은 그룹에서 두드러진 상승을 보임 

2. 86명의 젊은 불임 환자(평균 연령 29세)를 대상으로 평균 19개월 동안 클로미펜을 격일로 25~50mg 투여: 모든 환자 에서 테스토스테론 수치가 550ng/dL까지 도달 하였고, 성 욕, 행복감, 기분 및 신체 활동 능력에서도 유의미한 개선이 관찰됨. 

3. 평균 연령 46세 환자 76명 (테스토스테론 수치 <300ng/ dL)을 대상으로 클로미펜 투여: 모두 성공적으로 치료 되었 고, 고환 용적이 정상인 환자(>14mL)와 LH 수치가 6 IU/mL 미만인 환자가 치료에 더 좋은 반응을 보임. 

4. 비만증과 성선기능저하증을 모두 가진 젊은 환자(평균 연 령 36.5세)를 대상으로 12주 동안 클로미펜 50mg 투여 : 성 기능, 제지방량 및 근육량에 효과가 있었으며, 환자의 호르 몬 프로필과 체성분에도 개선이 나타남.

 5. 만성 신부전을 동반한 성선기능저하증 환자 5명에게 최 대 12개월 동안 클로미펜 100mg을 투여: 성욕, 발기 및 전반 적인 건강 상태가 개선됨. 또한, 치료 중단 후에도 최대 5개 월 동안 정상적인 성선기능을 유지했음을 보여줌 

결론 

남성의 평균 수명이 늘게 됨에 따라 삶의 질에 더 많은 관 심을 갖게 되었다. 두뇌 인지 추론 기능, 운동능력, 성욕, 행 복감 등의 유지에는 테스토스테론의 역할이 중요하다. 남성 의 중년기 이후에 생기는 성선기능저하증은 삶의 질을 떨어 뜨린다. 

남성 호르몬 수치가 낮은 경우에는 호르몬 전문의 의 정밀 진단을 통하여 기질적인 원인과 기능적인 원인을 파악하길 권고한다. 남성 호르몬 주사인 장시간형 예나스테 론과 네비도가 답이 아님을 숙지해야 한다. 또한 성선기능 부전증의 기능적인 원인이 되는 만성 성인병을 적극 치료해 야 한다. 원인이 밝혀지지 않거나, 약물 오남용에 의한 이차 성 성선기능부전증에는 시상하부-뇌하수체-고환축의 정 상 기능을 회복시키는 클로미펜을 사용을 일차적으로 권고 한다.